女性倾向跨性别者科学:关于女性倾向跨性别者舌下含服戊酸雌二醇片剂的简介 (Transfeminine Science: Sublingual Administration of Oral Estradiol Valerate Tablets for Transfeminine People)

原始文章 作者 Aly W. 首次出版于 2019 年 1 月 5 日 最后修改于 2021 年 9 月 7 日
译者 Bersella AI 翻译于 2022 年 2 月 18 日

免责声明

本文不构成任何医疗、处方建议。 如有医疗需要,应于专业医师指导下进行。

因译者能力所限,部分术语之翻译或有纰漏,烦请指正。(本译文已由 @yucandy 审议并发布于GitHub。)


摘要

口服用雌二醇片可经舌下含服,此举相较口服可达到更高的生物利用度,以及雌二醇水平。因此,舌下含服雌二醇在女性倾向跨性别者当中被广泛采用。在世界部分地区也有口服用的戊酸雌二醇(EV)片,常有女性倾向跨性别者咨询其被舌下含服时是否也能高效利用。
这方面的研究很有限,尚无二者的直接对比;不过至少,已有一项在顺性别女性当中进行的研究表明,EV 片舌下含服时可引起较高的雌二醇水平,以及和雌二醇片类似的对睾酮之抑制。此外,已有至少一座性别肯定激素治疗(GAHT)诊所报告了女性倾向跨性别者使用舌下含服的 EV。因此,舌下含服 EV 似乎是跟舌下含服雌二醇相似的一种高效给药途径。
二者之间有一处不同:EV 的雌二醇含量更少,故所需摄入量也略多。此外,雌二醇片与 EV 片并非为舌下含服而准备与设计(尽管很有效),其剂型亦有不同。在临床特性上, (不同剂型) 可能的影响尚未可知。不过显然,不同剂型的片剂舌下含服所需吸收时间会有明显差别。这些剂型的一些性状,例如微粉化、亲油性等,对其药代动力学的影响也会有异,而这尚未得到研究。
那么,选择舌下含服雌二醇,而非 EV,应是明智之举,因为有关前者的描述更丰富,不确定性更少。不过显然,经舌下含服的 EV 对于女性倾向跨性别者也会很有效。

介绍

雌二醇片[如诺坤复(Estrofem)、Estrace等]口服后,通常会被吞服。然而,作为通常的吞服途径之替代,雌二醇片也被用于舌下含服,或含于面颊或嘴唇、牙龈处。舌下、面颊含服雌二醇片相较口服,可达到更高的生物利用度,以及雌二醇水平 (Sam S., 2021)。女性倾向跨性别者在激素治疗当中,常采用舌下含服雌二醇。在一些国家(例如在欧洲),口服用雌二醇会以戊酸雌二醇[EV,如补佳乐(Progynova)]片的形式提供。经常有女性倾向跨性别者咨询,EV 片是否也能像雌二醇片那样被舌下含服,以及二者是否会有差异。本文旨在探讨并聚焦于这些问题。

EV 舌下含服之有效性

EV 是一种雌二醇酯,是雌二醇的前体。雌二醇酯本身在被转换成雌二醇前,并不具备药理活性。EV 及其它雌二醇酯,会被各种酯酶裂解为雌二醇。这些酯酶遍布全身;从雌二醇酯到雌二醇的代谢过程,除肝脏外,也见于血液和其它组织中 (维基百科)。因此,形如 EV 的雌二醇酯,可以不经过肝脏的首过效应(口服后转换为雌二醇时会发生)。综上,对于非口服方式(如舌下含服,以及肌注)的 EV,其之转换不会成为一种障碍。

关于舌下含服(而非口服)雌二醇片的研究很有限,而针对 EV 片的研究则严重缺失。至今尚无在舌下含服雌二醇片与 EV 片之间进行的直接比较。因此,关于舌下含服 EV 在药代动力学上(例如生物利用度、雌二醇水平、雌二醇浓度—时间曲线)相较雌二醇片表现如何,我们暂无可靠数据。

只有一项研究调查并描述了 EV 片的舌下含服。这项研究对一组每日以口服用 EV 片(“补佳乐”品牌)进行 3~4 次舌下含服的,绝经前的顺性别妇女进行了评估。研究发现在以下两篇论文被发表:

  • Serhal, P., & Craft, I. (1989). Oocyte donation in 61 patients. The Lancet, 333(8648), 1185–1187. [DOI:10.1016/S0140-6736(89)92762-1]
  • Serhal, P. (1990). Oocyte donation and surrogacy. British Medical Bulletin, 46(3), 796–812. [DOI:10.1093/oxfordjournals.bmb.a072432]

以下是舌下含服 EV 时,激素水平的结果(上图表示参照组的一个月经周期;下图为含服 EV 组的一个周期):

此图来自维基百科
【图一】每日舌下含服 3~4 次 2mg EV 片(补佳乐,已微粉化)的绝经前妇女之激素水平(下图),包括雌二醇 (E2)、孕酮 (P4)、促黄体生成素 (LH) 与促卵泡激素 (FSH)。上图为参照组的正常月经周期。服药后在何时采血并未明确说明。

如上图所示,舌下含服 EV 组妇女的雌二醇水平,显著高于处于正常周期的参照组。此外,其它激素的水平也被抑制;这是高水平的雌二醇对下丘脑-垂体-性腺轴之负反馈,并对激素产生之抑制所致。该发现表明,舌下含服的 EV 被很好地吸收了,并可达到和含服雌二醇相似的高雌二醇水平。换句话说,尽管尚无直接对比,但显然,经舌下含服 EV 是一种和含服雌二醇类似的高效的给药方式。

值得一提的是,在韩国,已有至少一座性别肯定激素治疗(GAHT)诊所报告了女性倾向跨性别者使用舌下含服的 EV。当地医师在近期一份论文里 (Lim et al., 2019) 简要描述了使用舌下含服 EV 的经验,以及未使用口服雌二醇而选择它的理论依据。尽管他们并未提供实际的药代动力学数据,但基于其经验,显然舌下含服是一种行之有效的服用 EV 之途径。

雌二醇片与 EV 片的剂型,及其舌下含服之障碍

口服用 EV 片的微粉化

微粉化是一种将固体颗粒变得更小的生产过程。微粉化可修改药物的吸收速率,从而改变其药代动力学特性。口服用的雌二醇片原先并未被微粉化,其雌激素效力相较今日也更低;但到了 1970 年代,微粉化的雌二醇片开始推出,并取代了早前的剂型。事实表明,将雌二醇晶体微粉化为特定大小之颗粒,使得雌二醇片的吸收率及生物利用度翻了几番 (维基百科)。现今市面上所有雌二醇片皆可视为已经过微粉化。

一些问题浮出了水面:诸如微粉化会给舌下含服(而非口服)像雌二醇、EV 之类的激素类药品带来什么影响,以及 EV 片是否也同样经过了微粉化等。关于微粉化在舌下含服时的吸收率、药代动力学特性的方面上对雌二醇(酯)以及孕酮、睾酮等激素的影响,迄今尚未有相关研究,因此其影响不明。不过,一篇文献摘录 (Sayeed & Ashraf, 2014) 提及时,认为微粉化也许提高了舌下含服的吸收速率与程度,类似于口服,因此其影响应该很重要:

经舌下含服的药物通常溶解度很低。因此,为提高溶解性,减小并控制(药物有效成分的)颗粒体积便至关重要。这项参数对所有溶解度低的药物皆乃关键。然而,为舌下含服的药物,需控制愈发小的颗粒体积,以维持药物在有限溶解与吸收窗口之内的可复现的质量及性能。

至于 EV 片是否经过了微粉化:一些剂型在其包装或厂家资料上明确标示已经过微粉化 (示例),而其它剂型则未标示。在 Serhal 和 Craft (“补佳乐”) 的研究以及一些其它研究 (例如 Devroey & Pados, 1998) 当中,所用 EV 片皆明确标注已被微粉化。考虑到现今所有口服用 EV 片在相似用量下的明显类似的临床特性,可以认为,所有口服 EV 片之剂型均已被微粉化,只不过有些并未标明罢了。事实上,在 1960 年代末期推出的原始形态的 EV 片,就被指出已微粉化。有一种可能性不大的说法是,微粉化或许并不会影响口服 EV 之特性,就像其之于口服雌二醇那样。

加州大学旧金山分校 (UCSF) 的《跨性别护理指南》指出,只有经微粉化的雌二醇片可被用于舌下含服,暗示并非所有雌二醇片皆已微粉化 (Deutsch, 2016)。该观点可能也适用于 EV 片。然而,正如本文所述,目前这些观点尚缺乏依据。

雌二醇与 EV 的物化特性

作为含有脂肪酸(也即戊酸)的酯,EV 的脂溶性较雌二醇更高。脂溶性已知可改变药物舌下、面颊含服时的吸收率 (Smart, 2005; Batheja, Thakur, & Michniak, 2006)。关于雌二醇与 EV 在脂溶性之差异如何影响其舌下含服时的药代动力学,迄今尚未得到研究。因此,其带来的疗效如何也不清楚。不过,已知在口腔黏膜及唾液内,存在可以将 EV 之类的有机酸酯分解为结合前之形态的酯酶。这也许能够缩小通过舌下、面颊含服的雌二醇与 EV 在物化特性上的差异。

雌二醇与 EV 的另一项差别在于,作为一种酯,后者的摩尔质量更大,因此相同用量下后者提供的雌二醇更少。EV 的摩尔质量是雌二醇的 131%;这意味着,EV 内雌二醇约占其质量的 76%。这项差异在对口服雌二醇与 EV 的药代动力学研究上已有体现,在相同用量下,口服 EV 在雌二醇水平上要低 25%。这或许也适用于通过其它途径的给药,包括舌下含服。因此,为达到和服用雌二醇相同的雌二醇水平、与雌激素效力,使用 EV 可能需要稍微提高用量(例如 2mg 对应 1.5mg 雌二醇)。

EV 片的剂型与溶解

口服用雌二醇片与 EV 片被设计用于口服,而非舌下含服。其中一些片剂舌下含服的表现尚佳;不过在剂型上,例如包衣、成分与辅料,皆有所区别。一篇文献摘录 (Sayeed & Ashraf, 2014) 认为,这种差异有可能会影响剂型舌下含服时的特性:

通常,舌下含服的片剂在口腔内分裂并溶解的情况,是有别于口服片剂的。其它一些特制的口服片剂,诸如缓释片、肠溶片等,也可能会在胃中释放部分药剂。与此相反,舌下含服的片剂被设计为可在口腔、舌下完全分裂并溶解。

有一种特殊情况是:雌二醇、EV 的不同口服片剂,溶解速率或有明显差异。一项关于舌下含服口服用雌二醇片的研究,报告了其在 1~2 分钟内溶解了 (Burnier, 1981)。传闻在美国有一种仿制的糖包衣的雌二醇口服片 (照片),情况与此类似,舌下含服时在数分钟内即溶解以至消失。不过,一些女性倾向跨性别者在 Reddit 等社交平台上披露,她们的片剂在舌下、或面颊内溶解用了更长时间。例如,有人报告其服用的 EV 片(“补佳乐”)用了约一小时的时间才完全溶解 (Reddit 来源一; 来源二)。尽管如此,她们仍报告了采用单服 EV(面颊含服)疗法时达到了高水平的雌二醇浓度,以及对睾酮的强力压制。总之,基于其剂型,雌二醇片与 EV 片的溶解速率会有差异;而且其中部分剂型相对会更适合舌下含服。如果 (某品牌) 片剂舌下含服时溶解得更慢,也许可以考虑换用其它品牌。

应该选择含服雌二醇片,还是 EV 片?

相较 EV 片而言,对于雌二醇片的舌下含服,相关调查与描述丰富得多。因此,选择含服不确定性更少的雌二醇片,而非 EV 片,不失为明智之举。不过,在某些市场上,并不一定会有雌二醇片,而 EV 片则会被作为处方开出;雌二醇片也可能出于其它原因而不大适合选用。就这点而言,基于已有文献,显然舌下含服 EV 片是一种和舌下含服雌二醇相似的、高效的雌二醇给药方式,有需要时不妨一用。

参考文献

9 Likes